¿Por qué las psicoterapias inefectivas aparentan funcionar?
Reseña del
artículo Why Ineffective Psychotherapies Appear to Work: A Taxonomy of Causes
of Spurious Therapeutic Effectiveness de Scott O. Lilienfeld et.al, 2014
Una persona con depresión comienza terapia; 2 meses después
sus síntomas han disminuido considerablemente. ¿Se debe su mejoría al
tratamiento?
La respuesta correcta es “no lo sabemos”. Por un lado
sabemos que las psicoterapias basadas en la evidencia pueden aliviar muchos
problemas clínicos, de modo que la mejoría puede deberse al menos parcialmente
a las intervenciones terapéuticas. Por otro, sabemos que no podemos sacar
conclusiones válidas respecto a la efectividad del tratamiento en ausencia de
las salvaguardas metodológicas respecto de los errores inferenciales, tales
como contar con medidas de resultados validadas, grupos control randomizados y
método de doble ciego. Y sin embargo, clínicos e investigadores caen en el
error de afirmar que el tratamiento “funcionó” cuando la evidencia para
realizar esa inferencia es insuficiente.
El error de afirmar que un tratamiento es efectivo teniendo
evidencia inadecuada es frecuente, entendible y a la vez problemático.
Hay algunas razones por las cuales las personas pueden
inferir que la psicoterapia es efectiva aun cuando no lo es. Estas fuentes de
error inferencial son denominadas causas de efectividad terapéutica espuria (CSTEs:
causes of spurious therapeutic effectiveness) y el hecho de no conocerlas puede
llevar a los clínicos a asumir que pueden confiar en observaciones clínicas
informales para decidir si las intervenciones son efectivas.
La dificultad para reconocer la amenaza de las CSTEs es en
parte un producto de procesos cognitivos naturales que dificultan a los clínicos,
a los pacientes y a los investigadores
una percepción y evaluación adecuada del cambio terapéutico.
Obstáculos Cognitivos para evaluar el Cambio Terapéutico
El obstáculo más general es el hecho de que el pensamiento
científico no se da de manera natural (McCauley, 2011; Wolpert, 1992). Es un
pensamiento que debe ser aprendido y practicado sistemáticamente porque
requiere un cuestionamiento de las intuiciones del sentido común, como por
ejemplo nuestra tendencia a percibir relaciones causales donde no las hay (Bloom
& Weisberg, 2007; Cromer, 1993). La mayoría de los errores del juicio que
provienen de las CSTEs reflejan probablemente las percepciones e
interpretaciones rápidas e intuitivas que dejan por fuera explicaciones
alternativas del cambio terapéutico.
Caen en el error de afirmar que el tratamiento “funcionó” cuando
la evidencia para realizar esa inferencia es insuficiente
Cuatro obstáculos cognitivos son la base de la mayoría de
las CSTEs -las cuales son entendidas como instancias específicas de estos obstáculos
en el contexto de la psicoterapia.
Realismo Ingenuo
Es un concepto que proviene de la filosofía y se refiere al
supuesto de que el mundo es exactamente como lo vemos (Ross & Ward, 1996;
Segall, Campbell, & Herskovits, 1966). Muchas expresiones de la vida
cotidiana demuestran el poder que tiene el realismo ingenuo sobre nuestro
pensamiento: “ver para creer”, “lo ví con mis propios ojos”, “lo que ves es lo
que hay”. Esta heurística (atajo mental) lleva a focalizarnos en lo más obvio
de nuestro ambiente y a ignorar información más sutil. El realismo ingenuo es erróneo
por la simple razón de que el mundo no es tal cual lo percibimos y, extremando
las cosas, podríamos decir que en realidad se trata de “creer para ver”.
Este obstáculo tiene implicancias importantes cuando
evaluamos los resultados de la psicoterapia: puede llevar al clínico a confiar
en sus propios juicios intuitivos y, como consecuencia, a 1) percibir erróneamente
un cambio cuando no se produce, 2) interpretarlo erróneamente cuando sí se
produce o 3) ambos a la vez.
Esto nos recuerda, también, un principio que es en general
olvidado: el “cambio que ocurre tras la terapia” no es equivalente al “cambio debido a la terapia”, un error lógico
habitual conocido como post hoc, ergo propter hoc (después de esto, por lo
tanto, a consecuencia de esto).
Sesgo de Confirmación
Se trata de la tendencia común a buscar evidencia
consistente con la propia hipótesis y a negar, rechazar o distorsionar la que
no lo es (Lilienfeld, Ammirati, & Landfield, 2009; Nickerson, 1998). Aunque
se trata de un fenómeno cognitivo, éste puede ser alimentado por emociones y
deseos, conformando lo que se ha denominado “razonamiento motivado”. Debido a
que lo clínicos quieren que sus pacientes mejoren, pueden ser llevados a
percibir cambio cuando no lo hay. Más específicamente, el sesgo de confirmación
puede llevar a los clínicos a prestar atención a los “aciertos” e ignorar los “errores”
y, así, a sobreestimar el grado en que sus intervenciones se asocian con la
mejoría subsiguiente.
Causalidad Ilusoria
El filósofo David Hume (1748) sostenía que los humanos son
proclives a percibir relaciones causales entre los fenómenos aun cuando no las
hay. Las investigaciones sobre causalidad ilusoria corroboran esta perspectiva.
Hay dos posibles explicaciones para el fenómeno de causalidad ilusoria que no
se excluyen mutuamente (McArthur, 1980). La primera es perceptual: los
individuos tienden a atribuir causalidad al estímulo más vívido y prominente de
sus campos visuales y a otorgar menos importancia causal a lo que se encuentra
en segundo plano (Lassiter, Geers, Munhall, Ploutz-Snyder, & Breitenbecher,
2002). La segunda es cognitiva: los individuos recuerdan más la información
proveniente de estímulos más prominentes en su campo visual que los que están
en el fondo o segundo plano (Taylor & Fiske, 1978). Con la ayuda de la heurística
de disponibilidad, por medio de la cual medimos la probabilidad de un evento
considerando su accesibilidad en la memoria, llegamos a ver a ese evento
prominente como el que tiene más influencia.
“Cambio que ocurre tras la terapia” no es equivalente
al “cambio debido a la terapia”
Debido a la causalidad ilusoria, clínicos, pacientes e
investigadores pueden llegar a la conclusión de que el tratamiento posee un
efecto causal sobre el paciente cuando no es así. La mejoría del paciente en
las sesiones de terapia es claramente visible para el clínico mientras que
explicaciones rivales de esa mejoría (cosas que le ocurren al paciente fuera de
las sesiones, efecto placebo, etc) rara vez son consideradas. Y como consecuencia,
a estas explicaciones se les asigna menor peso causal.
Ilusión de Control
Es la tendencia a sobreestimar nuestra capacidad para
influenciar eventos (Langer, 1975). Por ejemplo, la mayoría de las personas
prefieren elegir ellas mismas un ticket
de lotería o tirar una moneda para tomar una decisión antes de que otro lo haga
por ellas, a pesar de que eso no aumenta la probabilidad de mejores resultados.
Esta ilusión puede predisponer a los terapeutas a creer que tienen más
influencia causal sobre sus pacientes de la que en realidad tienen. Esta ilusión
de control ocurre con más frecuencia cuando la persona en cuestión: a) está personalmente
involucrada en los comportamientos, b) está familiarizada con la situación, c) conoce
el resultado deseable, d) tiene una historia de éxitos en la tarea (Thompson, 1999).
Como habrán notado, casi todos (sino todos) estos criterios los cumple la
figura del terapeuta. De hecho, cuando las intervenciones son seguidas por mejorías, los terapeutas suelen concluir
que ellos son los agentes causales activos aun cuando no lo son (Matute,
Yarritu, & Vadillo, 2011).
Estos cuatro obstáculos cognitivos podrían ayudarnos a
comprender por qué algunos terapeutas sobreestiman los resultados positivos de
sus pacientes. De una muestra de 129 terapeutas, el terapeuta medio se calificó
a sí mismo en el percentil 80 en términos de efectividad y habilidades. El 25 %
de los participantes se calificó en el percentil 90. Ninguno se calificó por
debajo de la media.
En suma, estos sesgos cognitivos contribuyen a la dificultad
que implica evaluar el cambio en psicoterapia así como una capacidad disminuída
para reconocer las dificultades inferenciales de las CSTEs.
Causas de efectividad terapéutica espuria
Describiremos a continuación 26 CSTEs que pueden llevar a
las personas a concluir que psicoterapias inefectivas o incluso dañinas son
efectivas. No se trata de una lista completa ni definitiva pero provee un buen
comienzo como punto de apoyo para conceptualizar los desafíos que afrontan los
clínicos, investigadores y pacientes cuando evalúan la efectividad psicoterapéutica.
Se han dividido las CSTEs en tres categorías. Estas categorías
son conceptuales, no empíricas. Dentro de algunas CSTEs se incluyen las
salvaguardas metodológicas para evitar sus efectos distorsivos.
Categoría 1: Percepciones erróneas de cambio terapéutico
donde no lo hay
1. Efecto Placebo Ilusorio: se percibe una mejoría cuando no
la hay.
2. Beneficios Paliativos: sentirse mejor respecto de los
propios síntomas sin que hayan mejorado de manera tangible.
3. Confundir el insight (comprensión) con la mejoría: confundir/
equiparar la comprensión de un problema con la resolución del mismo.
4. Reescritura Retrospectiva del funcionamiento pre-tratamiento:
creer que alguien ha mejorado como consecuencia de la tendencia a recordar el
funcionamiento previo al comienzo de la terapia como siendo peor de lo que era (salvaguarda
metodológica: tomar medidas de funcionamiento antes de comenzar el tratamiento).
5. Sesgo de la Respuesta de Cambio: cambiar la norma de
evaluación con respecto al resultado como consecuencia del tratamiento.
6. Reducciones de los sesgos cognitivos: vincular las
reducciones de los sesgos cognitivos al reporte de síntomas pre-tratamiento (salvaguarda
metodológica: medir los sesgos cognitivos a lo largo de todo el tratamiento).
7. Características de la Demanda: es la tendencia de los
pacientes a reportar mejorías de acuerdo a las hipótesis que ellos creen que
tienen los terapeutas o investigadores (salvaguarda metodológica: utilizar
medidas de resultados bajas en reactividad).
El sesgo de confirmación puede llevar a los clínicos a
prestar atención a los “aciertos” e ignorar los “errores”
8. El error del consultorio: confundir las conductas del
paciente en sesión con mejorías en la vida del paciente (salvaguarda metodológica:
reportes paralelos de mejoría por fuera de sesión).
9. Artefactos test-retest: es la tendencia de las
puntuaciones en las medidas de psicopatología a disminuir de manera espuria en
la segunda administración (salvaguarda metodológica: utilizar medidas de
resultado con buena confiabilidad test-retest/no utilizar medidas que puedan
tener una estructura de “salida fácil”, como responder “no” a todas las
preguntas para no tener que ampliar).
10. Desconocimiento de los resultados en condiciones de
control: se refiere a la falta de información que se tiene respecto a lo que
hubiera ocurrido si el tratamiento no se hubiera administrado (salvaguarda
metodológica: comparación con grupo control).
11. Deserción
Selectiva: se refiere a la tendencia de los pacientes que abandonan el
tratamiento a mejorar menos que los que continúan en él (salvaguarda metodológica:
medidas en pretratamiento y comparación de diferencias entre los que
abandonaron y los que completaron tratamiento).
12. Sesgo de Cumplimiento: confundir la adherencia al
tratamiento con variables que predicen mejoría (salvaguarda metodológica: medidas
de adherencia al tratamiento/ comparación con la adherencia en los controles).
13. Atención Selectiva hacia los resultados: se refiere a la
tendencia a elegir las variables de resultado en las que los pacientes están
mejorando (salvaguarda metodológica: estudio doble ciego; explicitar
predicciones respecto de las variables y
los resultados).
14. Memoria Selectiva respecto de los resultados: es la
tendencia a recordar preferencialmente indicadores de mejoría en oposición a
los indicadores de empeoramiento (salvaguarda metodológica: estudio doble ciego).
15. Interpretación Selectiva de los resultados: es la
tendencia a interpretar cambios ambiguos como indicadores de mejoría (salvaguarda
metodológica: estudio doble ciego).
Categoría 2: Interpretaciones erróneas de cambios en los
pacientes que derivan de factores extra-terapéuticos
16. Remisión Espontánea: es la tendencia de ciertos
problemas psicológicos a remitir por sí mismos.
17. Historia: se refiere a la enorme cantidad de eventos que
ocurren en la vida de los pacientes por fuera del consultorio (salvaguarda
metodológica: repetir medidas a lo largo del tratamiento; rastreo de eventos
vitales por fuera del tratamiento).
18. Naturaleza cíclica de algunos trastornos: es la
tendencia de algunos trastornos a aumentar y descender (salvaguarda metodológica:
seguimientos a largo plazo).
19. Naturaleza limitada de los episodios: es la tendencia de
los individuos con determinadas condiciones clínicas a mejorar una vez que los
episodios han seguido su curso y finalizado (salvaguarda metodológica: seguimientos
a largo plazo).
20. Regresión a la Media: se refiere a la tendencia de las
puntuaciones extremas a volverse menos extremas en el retest (salvaguarda
metodológica: usar medidas altamente confiables)
Los terapeutas suelen concluir que ellos son los agentes
causales activos aun cuando no lo son
21. Maduración: es la mejoría que ocurre por el desarrollo
psicológico natural.
22. Interferencia por tratamientos múltiples: se refiere a
la tendencia de las personas que comienzan un tratamiento a comenzar otros al
mismo tiempo (salvaguarda metodológica: utilizar los tratamientos complementarios
como co-variables en los análisis).
23. Error Diagnóstico inicial: errores en el diagnóstico
inicial pueden resultar en inferencias erróneas de mejoría (salvaguarda metodológica:
utilizar medidas de diagnóstico validadas y diagnosticadores bien entrenados;
descartar causas médicas).
Categoría 3: Interpretaciones erróneas de cambios en los
pacientes que derivan de los factores no específicos del tratamiento
24. Efecto Placebo: se refiere a la mejoría que deriva de la
expectativa de mejoría (salvaguarda metodológica: inclusión de medidas de los
mediadores propuestos; medición de expectativas).
25. Efectos de la Novedad: se refiere a la mejoría debido al
entusiasmo con respecto a la perspectiva de recibir una nueva intervención (salvaguarda
metodológica: inclusión de medidas de los mediadores propuestos; medición de
expectativas).
26. Justificación del esfuerzo: los pacientes que invierten
mucho tiempo, energía y dinero en un tratamiento suelen sentir la necesidad
psicológica de justificar ese compromiso (salvaguarda metodológica: inclusión
de medidas de los mediadores propuestos).
Implicancias: Humildad ante todo
Las CSTEs son en general ignoradas porque son no intuitivas.
Además, son menos evidentes a la percepción que el fácilmente observable
impacto del cambio en el paciente y por esto mismo, están destinadas a quedar
en segundo plano. Como consecuencia, algunos clínicos pueden asumir erróneamente
que pueden prescindir de la investigación y reemplazarla por la observación clínica
informal.
El rechazo a adoptar prácticas basadas en la evidencia rara
vez refleja un rechazo a la evidencia per se. Más bien se trata de la creencia
equivocada de que las observaciones clínicas informales son tan confiables como
la evidencia aportada utilizando las salvaguardas metodológicas.
Pueden asumir erróneamente que pueden prescindir de la
investigación y reemplazarla por la observación clínica informal
Las intuiciones clínicas y las observaciones informales
juegan un rol muy importante en el campo de la psicoterapia, especialmente en
la generación de hipótesis. Por lo tanto deberían ser consideradas como
falibles pero a la vez importantes para ser evaluadas mediante evidencia sistemática.
Las CSTEs ocultan la imperiosa necesidad que tenemos los clínicos,
investigadores y estudiantes de cultivar humildad. Todos estamos expuestos a
las limitaciones del procesamiento de la información. Como consecuencia, todos
los profesionales y los pacientes deberían permanecer escépticos frente a las
proclamas de tratamientos “confiables” en ausencia de datos rigurosos. Las
CSTEs nos recuerdan que aunque nuestras intuiciones pueden parecer adecuadas a
veces, pueden estar equivocadas. Y así destacan los límites inherentes de
nuestro conocimiento cuando lo aplicamos con un paciente en un tratamiento
particular. Deberían servir, de este modo, para invitarnos a estar atentos a
nuestra tendencia hacia la sobre-confianza y no fiarnos de ella.
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