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Publicado
en Internet el 2014 Ene 30. doi: 10.2147
/ PRBM.S40879
PMCID:
PMC3913603
Abstract
El trastorno de pánico (con y sin agorafobia) es una
condición debilitante caracterizada por recurrentes, ataques de pánico
inesperados, acompañados por la
preocupación persistente sobre futuros ataques y la posible evitación de
situaciones y lugares en los que se espera que los ataques se produzcan. 5
A pesar de la efectividad de la terapia cognitivo conductual
cara a cara, existen numerosas barreras para el tratamiento, incluyendo los
costos directos e indirectos del tratamiento, la limitada disponibilidad de
profesionales de salud mental, el estigma y la dificultad de los pacientes que
asisten a tratamiento durante las horas de oficina. 14
Se han desarrollado alternativas a la terapia cara a cara
que tiene el potencial de superar algunas de estas barreras, y se han propuesto
varios enfoques innovadores para mejorar el acceso a la atención basada en la
evidencia. 15
Una posible solución es desarrollar tratamientos en que la
intervención del terapeuta sea menos intensa
y que se puedan administrase a distancia. El crecimiento de servicios más
rápidos y fiables de Internet ofrece nuevas oportunidades de tratamiento, con
un destacado considerable para la terapia congnitivo conductual por internet, tratamiento que se muestra
eficaz de una serie de trastornos mentales. 15
TCCc (terapia cognitivo conductual computarizada) se ha
desarrollado como una forma de proporcionar psicoterapia accesible sin la
necesidad de la participación intensiva terapeuta. Por lo general, el paciente
sigue un programa de tratamiento estructurado e interactivo disponible en
Internet, con un contacto con el terapeuta limitado, a través de llamadas telefónicas, mensajes de textos o
correos electrónicos. 16
El contenido se basa generalmente en un programa
predeterminado que se presenta en una serie de lecciones, y acompañado por tareas e información complementaria.
Los programas TCCc existentes se basan casi exclusivamente en
los enfoques basados en la evidencia 17 y el objetivo terapéutico es que la persona entrene nuevos tipos de comportamiento y
patrones de pensamiento, en un marco psicológico cognitivo-conductual estándar. 18
La TCCc tiene ventajas sobre TCC tradicional cara a cara tanto para
los clientesm como para los profesionales de la salud. 18
El éxito de la distribución de programas de tratamiento de
TCC cara a cara, puede ser seriamente obstaculizado por la falta terapeutas
entrenados en TCC 19, así como el acceso a los
tratamientos basados en la evidencia están limitados por una amplia
variedad de factores, incluyendo las larga
listas de espera, el estigma, y el costo económico para el paciente.20
Los modelos de autoayuda guiada a distancia, basados en
Internet, pueden ser de particular valor
para las personas que viven en zonas remotas, para los que tienen horarios irregulares o inconvenientes, para las
personas que no pueden pagar o personas que puedan tener miedo a la terapia cara a cara debido a la
naturaleza de su trastorno de ansiedad. 21
Los tratamientos administrados por Internet
son altamente escalables y capaces
de satisfacer la creciente demanda de atención psiquiátrica. 22
Los protocolos TCCc también son muy estructurados, lo que
garantiza la entrega estandarizada de los componentes del tratamiento y la
minimización de la deriva del terapeuta. 23
Por último, la capacidad de incrustar cuestionarios dentro
de los programas TCCc permite informes automáticos de progreso del paciente
durante todo el proceso de tratamiento y un registro exacto de la adherencia
del paciente, la mejora de la velocidad y facilidad con que la eficacia del
tratamiento puede se establezcan. 24
Los estudios incluidos en esta revisión fueron identificados
a través de las listas de referencias de revisiones anteriores de las
intervenciones entregadas por Internet para la ansiedad, ya través de búsquedas
en Medline.
Se buscó en Medline desde su inicio hasta agosto de 2013, utilizando
los términos de búsqueda siguiente: ("ICBT (TCCc)" o "tratamiento por Internet" o "terapia asistida por ordenador" o "terapia en
línea", "ansiedad"); "PTSD, "TOC").
Se identificaron un total de 176 artículos (87
a partir de búsquedas en Medline; 89 de los comentarios publicados
anteriormente). Los títulos y resúmenes de estos artículos fueron
inspeccionados de forma independiente por dos revisores (JS y PR) y 47
artículos de texto completo fueron recuperados.
Eficacia de TCCc para los trastornos de ansiedad
Varios ensayos de TCCc para trastorno de pánico, 5 ,16 , 33
- 40 fueron identificados.
Internet versus terapia cara a cara de la TCC para los
trastornos de ansiedad
En su investigación sobre tratamientos en línea para el
trastorno de pánico, Carlbring et al 38 encontraron que, en comparación con un
grupo de terapia cara a cara, los del grupo TCCc tuvieron considerablemente menos
probabilidades de terminar los módulos de tratamiento en el marco de tiempo
asignado.
Mientras Kiropoulos et al, 39 que también han investigado
tratamientos para el trastorno de pánico, no encontraron diferencias en los
resultados del tratamiento, o la satisfacción entre los grupos cara a cara
y e
internet, en los que terminaron la terapia cara a cara fue más probable
que reportaran comunicaciones agradables con su terapeuta.
Las calificaciones reportadas por el terapeuta sobre cumplimiento del tratamiento
y la comprensión de los materiales de TCC también fueron mayores en el grupo de
cara a cara, en comparación con los del grupo de TCCc. 39
A pesar de estas diferencias en la dosis de tratamiento, la
credibilidad y la comunicación, la eficacia global resultó ser equivalente,
independientemente de la modalidad de tratamiento.
Una ventaja clara de TCCc en comparación con la terapia
tradicional cara a cara es la reducción del tiempo invertido por un
profesional. Andrews et al, 48 por ejemplo, encontraron que la cantidad total
de tiempo que el profesional dedica a la terapia a cara a cara con sus
pacientes TCC era 13 veces mayor que la requerida para cada paciente TCCc. Esto
tiene claras implicaciones en términos de costos de atención de salud, y
también permiten al profesional
sanitario asignar más tiempo a los pacientes que requieren un tratamiento más
intensivo, ya sea debido a la gravedad de los caso u otras complicaciones
clínicas.
Importancia de la orientación terapeuta
El papel y la necesidad de una orientación terapéutica en
TCCc para los trastornos de ansiedad en gran medida es poco clara. 41
La cuantía de la ayuda terapéutica en los estudios
incluidos varió ampliamente desde ningún apoyo, a pequeñas cantidades de
contacto (por teléfono o correo electrónico), o con participación intensiva con
niveles similares a la observada en las modalidades cara a cara.
En un meta-análisis de tratamientos TCCc para la ansiedad y
los trastornos depresivos, se encontró que los tamaños del efecto fue moderado
por el grado de apoyo del terapeuta, y la adhesión fue mayor en aquellas
intervenciones que fueron guiados por un médico. 18 , 51
Titov et al 46 compararon tratamientos guiados y no guiados
TCCc para la fobia social y encontró que aquellos en el grupo sin guía fueron
considerablemente menos propensos a completar el curso (33% versus 77%).
En general, el grupo sin guía se benefició menos (tamaño
entre grupos efecto 0,64) tratamiento, pero en el subgrupo de participantes que
completaron el curso, los resultados del tratamiento fueron similares para los
que están en los grupos guiados y no guiados.
La investigación hasta la fecha indica que la orientación
terapéutica puede que no sea necesaria
para que la TCCc sea eficaz para obtener beneficios inmediatos, pero puede ser importante en el mantenimiento a largo plazo
de la mejoría de los síntomas, y
maximizar la adherencia del paciente.
El grado de orientación terapéutica está asociado con
costos monetarios y depende de la disponibilidad de profesionales. Para que el costo-efectividad
y la escalabilidad de TCCc pueda ser maximizada, nuevas investigaciones sobre
la cantidad óptima de orientación del terapeuta es necesaria para generar resultados
positivos en los pacientes..
A raíz de su estudio sobre la orientación del terapeuta, Berger
et al 41 sugieren un enfoque de atención escalonado en que las intervenciones de autoayuda son la primera
línea de tratamiento. Estos programas no guiados podrían ser complementados con
mayor apoyo terapéutico para aquellos que no logran beneficiarse de la terapia
de auto-guiada. La determinación de las características basales de los
individuos que se beneficiarían de apoyo terapéutico desde antes del inicio del
tratamiento es otra vía fructífera para la investigación futura.
Papel de la experiencia del terapeuta en TCCc para los
trastornos de ansiedad
Unos pocos estudios han explorado el impacto de la
experiencia terapeuta sobre la eficacia de TCCc para los trastornos de
ansiedad. Andersson et al 47 compararon a clínicos experimentados con
estudiantes de psicología clínica y encontraron que la experiencia del
terapeuta no dio lugar a diferentes resultados clínicos para los pacientes con
fobia social.
Los estudiantes con menos experiencia realizan más registros
que los médicos experimentados, lo que sugiere que necesitaban más tiempo para
apoyar a sus pacientes, pero los resultados clínicos fueron similares
independientemente de la experiencia del terapeuta.
Una serie de estudios también comparó a profesionales
técnicos y clínicos, para la fobia
social y el trastorno de ansiedad generalizada. 14 , 58
En general, la TCCc asistida por un técnico, generó
resultados similares a los del clínico, lo que sugiere que la experiencia
clínica no es necesario para el éxito de la TCCc.
El técnico en estos estudios fue capaz de derivar a los
pacientes a un médico si se consideraba necesario, pero esto sólo ocurrió en
una pequeña proporción de pacientes (alrededor del 10%). Para los programas
TCCc que incluyen un cierto nivel de orientación, el personal no clínico pueden ser capaz de proporcionar la mayor parte de este apoyo, reduciendo así
los costes y facilitar el uso eficiente del tiempo del clínico.
Factores moderadores la eficacia de ICBT para los trastornos
de ansiedad
Con respecto a TCCc para el trastorno de pánico, Ruwaard et
al 5 encontraron que en el sexo femenino,
niveles de síntomas pretratamiento más elevados y una mayor frecuencia
de los ataques de pánico al inicio del estudio se asociaron con la respuesta al
tratamiento más pobre.
Silfvernagel et al 35 estuvieron interesados en el efecto de
la edad sobre la respuesta al tratamiento en TCCc para el trastorno de pánico,
pero se encontró que la edad fura un factor predictor de resultados moderadores de tratamiento.
Peor adherencia al TCCc, por otro lado, se ha encontrado que
está relacionado con los síntomas iniciales más severos y malestar mayor en medidas secundarias , 14 , 45 , así como una menor participación terapeuta en
términos de contactos telefónicos. 37
En cuanto a la eficacia y la adherencia , estos hallazgos
sugieren que la TCCc puede no ser adecuada para los casos más graves y que el
compromiso y la esperanza de los pacientes también pueden ser factores
importantes.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en aclarar
los factores que pueden moderar la eficacia de la TCCc para los trastornos de
ansiedad, para que se puedan formular contraindicaciones
basadas en la evidencia para TCCC, y los pacientes opten a
la modalidad más apropiada de atención
antes del inicio del tratamiento.
Mejoras en RCCc para los trastornos de ansiedad
Richards et al 34 encontraron que la adición de un
componente de manejo del estrés a la TCCc para el trastorno de pánico produce
mejores resultados clínicos inmediatamente después del tratamiento en
comparación con TCCc sola, pero estas diferencias ya no eran evidentes en el
seguimiento a largo plazo.Titov et al 22 añadió estrategias motivacionales autoguiadas para TCCc para la
fobia social, pero se encontró que la adición de técnicas de motivación no
mejoró los resultados clínicos en comparación con el programa estándar ICBT.
El grupo de motivación, sin embargo, había aumentado los
niveles de adherencia en comparación con el grupo TCCc estándar. Tillfors et al
43 exploraron la adición de sesiones de exposición cara a cara a los contenidos
estándar TCCc para la fobia social y se encontró que la exposición
complementaria no tuvo impacto en la eficacia del tratamiento. Mientras que la
literatura es escasa, actualmente no hay evidencia para sugerir que el aumento
de contenido estándar ICBT con elementos clínicos adicionales conduce a mejores
resultados en los pacientes..
Transdiagnóstico y TCCc: El tema de la comorbilidad
Carlbring et al 53 desmantelaron sus cursos de TCCc para el
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia social y
depresión en 16 módulos discretos que podrían ser prescritos a los pacientes en
función de los síntomas que presentan.
Por tanto, cada paciente recibió un programa individualizado
de 6 a 10 módulos, la estructura y el contenido de los cuales se determinó
sobre la base del juicio clínico, una entrevista diagnóstica estructurada, y la
preferencia del paciente. Un procedimiento similar también fue utilizado por el
mismo grupo de investigación en una muestra de individuos que experimentan
ataques de pánico. 35
En ambos estudios, los participantes en los grupos de
tratamiento demostraron mejores resultados que los pacientes en los grupos de
control, y estos efectos se mantuvieron durante el seguimiento a largo plazo .
Otro enfoque ha sido desarrollar programas transdiagnóstico
diseñados específicamente para pacientes con comorbilidad psiquiátrica. Titov
et al 56 desarrolló un programa TCCc transdiagnóstico para los trastornos de
ansiedad, en la que los elementos de los programas específicos del trastorno
existentes para el trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y la
fobia social se combinaron en un solo seis lección supuesto ICBT.
Limitaciones de la revisión actual
La falta de tratamientos estandarizados, técnicas y
evaluaciones limitan las conclusiones de esta revisión.
:
Retos de futuro
TCCc para los trastornos de ansiedad es eficaz, rentable y
escalable, y una importante alternativa a la TCC cara a cara.
Como tal, la investigación actual se ha centrado en la eficacia de estos
tratamientos en entornos de investigación altamente controlados, con
resultados preliminares que indican que TCCc también es eficaz cuando es diseminada en la
atención primaria. 54 , 59 - 62
La investigación futura debe centrarse en el nivel óptimo de
orientación requerido para generar los máximos beneficios en el paciente,
y equilibrar el uso eficiente del tiempo y los recursos clínicos.
También
deben identificarse las contraindicaciones basadas en la evidencia a la TCCc de manera que la elección de la modalidad de tratamiento
refleje con precisión las necesidades de los pacientes.
Las investigaciones futuras deberían llevarse a cabo sobre
los elementos eficaces de TCCc, así como el grado en que nuevos potenciadores de la terapia y el avance de la tecnología se pueden acomodar en los marcos TCCc
establecidos.
Las intervenciones por
internet es probable que sigan el movimiento hacia la telefonía móvil, que en última
instancia permitirá un mayor acceso de los pacientes. 63
TCCc para la depresión se ha adaptado recientemente con
éxito para una plataforma móvil de teléfono, 64 y avances similares en el
tratamiento del trastorno de ansiedad deben seguir en esta vía .
Los resultados considerados en esta revisión son
principalmente de Australia y Suecia, junto con un puñado de otros países
ricos, del primer mundo desde el noroeste de Europa. Estos países representan
algunas de las economías más fuertes del mundo, y tienden a trabajar dentro de
los modelos de atención de salud socializados. El grupo de la muestra es, por
tanto, poco probable que sea representativo de la población mundial, y la
investigación futura debería centrarse en la medida en que las intervenciones
con tecnología asistida pueden generar resultados positivos en el mundo en
desarrollo.
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