Abstract
Varias intervenciones por Internet se han desarrollado y
probado para los trastornos mentales más comunes, y la evidencia hasta la fecha
muestra que estos tratamientos a menudo obtienen resultados similares a los de
la psicoterapia cara a cara y que son rentables.
En este trabajo, primero revisamos los pros y los contras de
cómo se han reclutado los participantes en los ensayos de tratamiento por
Internet.
A continuación, comentamos sobre los procedimientos de
evaluación a menudo involucrados en las intervenciones de Internet y concluimos
que, si bien los cuestionarios en línea ofrecen resultados robustos, los
diagnósticos no se pueden determinar sin ningún contacto con el paciente.
A continuación, revisamos el papel del terapeuta y la
conclusión de que, a pesar de los tratamientos que incluyen orientación terapéutica parecen
conducir a mejores resultados que los tratamientos no guiados, esta guía puede
ser eminentemente práctica y de apoyo en lugar de explícitamente de orientación terapéutica.
A continuación describimos brevemente las ventajas y
desventajas de los tratamientos para los trastornos del estado de ánimo y de
ansiedad y se hacen comentarios sobre las maneras de manejar la comorbilidad asociada
a menudo con estos trastornos.
Finalmente se discuten los retos en cuanto a la difusión de
las intervenciones por Internet.
En
conclusión, ahora hay una gran cantidad de evidencia que sugiere que las
intervenciones por Internet funcionan. Varias preguntas de investigación siguen
abiertas, incluyendo cómo las intervenciones de Internet se pueden mezclar con
las formas tradicionales de tratamiento.
Los tratamientos psicológicos basados en Internet tienen una
historia relativamente corta, y se basan
en los principios y las pruebas establecidas por las intervenciones
computarizados [1] y la biblioterapia [2] .
Como reflejo de la naturaleza cambiante del campo, una
amplia gama de términos se han utilizado para describir los tratamientos
entregados por internet [3] .
Vamos a utilizar el término "intervenciones basadas en
Internet" para los tratamientos que se entregan principalmente a través de
Internet con al menos algunas tareas terapéuticas delegadas en el ordenador.
Nos centraremos en los tratamientos psicológicos entregados
a través de Internet. Sin embargo, cabe señalar que Internet es también
ampliamente utilizado por pacientes y
familiares para buscar información sobre temas de salud mental [4] ,o
participar en grupos de apoyo en línea [5] .
La búsqueda de información y
grupos de apoyo en línea no son el tema de este trabajo, pero deben ser
considerados como importantes para la psiquiatría, ya que pueden influir en el
manejo del paciente [6] .
El modelo de tratamiento basado en internet para el que se
ha producido la mayor actividad de investigación es la terapia
cognitivo-conductual Internet computarizada(TCCc) [7] .
Sin embargo, otros
modelos de psicoterapia (por ejemplo, psicodinámica y psicoterapias
interpersonales) también se han entregado a través de Internet a un grado mucho
menor.
Durante ICBT, los pacientes acceden a un sitio web seguro
durante un período determinado de tiempo para
leer y descargar materiales en
línea dispuestos en una serie de lecciones o módulos [8] .
Reciben las tareas que se espera completar antes que el próximo módulo esté disponible. También con regularidad completan cuestionarios pertinentes a sus problemas que
presentan, lo que permite a un terapeuta monitorear el progreso, la seguridad y
los resultados.
Las intervenciones por Internet que implican contacto con el
terapeuta se pueden dividir en aquellas que involucran tiempo real
(sincrónico) o tardía (asíncrono) la interacción con los pacientes.
Ejemplos de los primeros incluyen el contacto por teléfono,
video, o servicios de mensajería [9] , mientras que los ejemplos de estos
últimos incluyen comunicaciones de correo electrónico seguras.
Para fines pragmáticos, los terapeutas pueden utilizar una
combinación de comunicaciones síncrónicas y asíncronas durante el tratamiento.
La cantidad de tiempo que dedican los terapeutas que
trabajan con los pacientes varía considerablemente entre los estudios, en
algunos los terapeutas requieren pasar tiempo considerable tiempo leyendo y
respondiendo tareas [8] . Muchos programas, sin embargo, implican sólo una
orientación mínima a través de e-mail (o sistema de comunicación asíncrónica
segura), que requiere mucho menos tiempo que la terapia cara a cara [9, 10] .
En este trabajo se discuten las ventajas y desventajas de
los tratamientos vía Internet para los trastornos mentales más comunes, con un enfoque en TCCc, aunque
también se mencionan otras formas de intervenciones por Internet. Examinamos
una amplia gama de cuestiones relacionadas con el reclutamiento, la evaluación,
el papel del terapeuta en TCCc guiada, tratamientos para el estado de ánimo y
trastornos de ansiedad, manejo de la comorbilidad y la difusión.
RECLUTAMIENTO DE PACIENTES
Los pacientes pueden ser reclutados para los
tratamientos por Internet por varios
medios que incluyen la publicidad y promociones a través de los medios de
comunicación en línea y los tradicionales, estudios epidemiológicos [11] , páginas
web, y con menor frecuencia, por referencias de los profesionales de la salud.
Es un hecho bien conocido que muchas personas con trastornos
del estado de ánimo y de ansiedad nunca llegan a las clínicas especializadas y,
a veces dudan en mencionar siquiera sus problemas al consultar los médicos
generales, y por medio del reclutamiento en línea la brecha a la demanda puede disminuir [12] .
En otras palabras, los pacientes que pueden haber quedado
sin tratamiento durante muchos años, pueden recibir un tratamiento psicológico
basado en la evidencia, por primera vez.
Este es de hecho una observación que hemos hecho, algunos participantes de nuestros ensayos a menudo han
tenido sus problemas (por ejemplo, trastorno de ansiedad social) durante
décadas. Además, el formato de las intervenciones por Internet hace posible a
los posibles pacientes reflexionar sobre
el tratamiento antes de tomar una decisión informada para comprometerse con él.
El reclutamiento en línea plantea preguntas sobre si las
características de los pacientes que utilizan servicios en línea son similares
a los que acceden a las tradicionales clínicas cara a cara. Esto es importante desde
la perspectiva de determinar si este modelo de prestación de servicios se puede
proporcionar a un nivel de salud pública.
Una observación común en los ensayos de Internet es que los
participantes de investigación tienden a ser mejor educados que la población
general. Esto puede reflejar la brecha digital, es decir, el hecho de que el
acceso a Internet refleja
características socio-económicas.
Sin embargo, puede ser que, en virtud del aumento de los
niveles de la educación y de la naturaleza auto-seleccionada del
reclutamiento, los pacientes en línea estén más motivados para participar en el
tratamiento, y por lo tanto responder mejor.
Nuestra experiencia es que los pacientes que usan
tratamientos entregados por internet representan una amplia gama de personas.
Estas incluyen personas con niveles bajos y altos de la educación y de
diferentes grupos culturales.
Esto representa un reto para el diseño y la entrega de TCCc,
aunque algunas medidas iniciales se han tomado en algunos tratamientos culturalmente
adaptados [13] . Los pacientes también presentan un amplio espectro de experiencias con los
servicios de salud mental. Algunos han recibido previamente
tratamientos tradicionales cara a cara, mientras que otros nunca han buscado
tratamiento, a pesar de años o décadas de síntomas angustiantes.
Hay relativamente poca investigación sobre las
características del paciente en TCCc versus otros ensayos clínicos , pero no
hay evidencia que sugiera que los participantes en los ensayos de Internet son
distintos a las personas de la población general que tienen los mismos
problemas que los pacientes que se ven en clínicas especializadas [14, 15] .
También hay ahora un número creciente de ensayos de
efectividad en TCCc, es decir, ensayos que se han realizado en entornos
clínicos regulares. Una revisión reciente identificó cuatro estudios
controlados y ocho estudios abiertos que habían sido llevados a cabo en las
clínicas regulares [16] .
Todos los estudios muestran claramente que los efectos
prometedores de TCCc en ensayos con pacientes reclutados a través de
anuncios, también se pueden observar
cuando el tratamiento se transfiere a las clínicas regulares.
EVALUACIONES Y DIAGNÓSTICO BASADOS EN INTERNET
El diagnóstico preciso y fiable y la medición de los
síntomas es tan importante en los tratamientos por Internet,
como en los tratamientos tradicionales cara a cara. Una creciente
literatura sobre cómo recoger datos de los pacientes a través de Internet se
está desarrollado [17] , y es oportuno destacar los pros y los contras de la
recopilación de datos en línea.
Podemos concluir de varios estudios que los cuestionario se
pueden recoger sin comprometer las características psicométricas [18-20] , pero
hay una necesidad de una revisión sistemática de este tema y que comúnmente se
argumenta que los datos deben ser recogidos con cuestionarios de lápiz y papel
[17] .
Ventajas de la administración de Internet de los
cuestionarios son que el riesgo de elementos que faltan se puede reducir y que
los elementos cruciales puede destacar de forma automática para los clínicos
(por ejemplo, señales de alerta en caso de riesgo elevado de suicidio). Por otra
parte, las puntuaciones de resumen se pueden generar de forma automática y los
algoritmos desarrollados para ayudar a los terapeutas monitorear el progreso y
activamente intervienen en casos de sospecha de caducidad.
Administración automatizada también se traduce en la
reducción de costos asociados con puntuación y contabilización cuestionarios.
Las desventajas de la administración de Internet incluyen
cuestiones ante todo seguridad. Esto es relevante no sólo para el
almacenamiento de datos, sino también a los métodos de recolección.
Aunque la mayoría de los investigadores y los clínicos
cumplen con marcos de seguridad similares a los estándares de la banca en línea, la reciente llegada de los
smartphones móviles nos recuerda los problemas en materia de seguridad
asociados con las nuevas tecnologías en evolución.
Una dificultad
adicional es comprobar la precisión de
las respuestas y la obtención de
información complementaria.
Una cuestión más crítica se refiere límites de diagnóstico
de los pacientes a través de la Internet.
Claramente, el autodiagnóstico tendría muchas ventajas, como
el ahorro de tiempo de los clínicos, pero hasta la fecha hay poco que sugiera
que autoevaluaciones pueden reemplazar entrevistas estructuradas de
diagnóstico, y la administración de Internet hace poco para cambiar este hecho
[21] .
Si se requiere a los
pacientes para recibir primero una evaluación de diagnóstico en una clínica de
cara a cara, algunas de las ventajas de las intervenciones de Internet se puede
reducir [22] .
En la investigación, es común llevar a cabo entrevistas psiquiátricas
estructuradas, como la encuesta Mini Internacional neuropsiquiátricos [23] a
través del teléfono.
Este procedimiento es mejor que no obtener ningún
diagnóstico en absoluto y puede generar resultados válidos [24] .
Sin embargo, hay desventajas con no ver al paciente, e
información puede que inevitablemente se pierda. Una vez más, la adopción de
protocolos clínicos pragmáticos que requieran evaluaciones cara a cara en
presencia de complejidad sintomática, puede abordar cuestiones
relativas a la precisión diagnóstica.
En resumen, los cuestionarios en línea funcionan bien, pero los
diagnósticos psiquiátricos no se pueden hacer de forma fiable utilizando sólo
la auto-informe. Un compromiso es llevar a cabo las entrevistas por teléfono.
Una plataforma segura de videoconferencia en línea podría funcionar tan bien,
aunque se necesita más investigación para investigar los costos y beneficios
relativos asociados con esta opción.
EL PAPEL DEL TERAPEUTA EN TRATAMIENTOS BASADOS EN INTERNET
Debates importantes en el campo de las intervenciones
por Internet se refieren al papel de un
terapeuta o profesional en comparación con los programas automatizados que no
incluyen ningún tipo de interacción con un humano [25] .
Las revisiones de la literatura muestran consistentemente
que los tratamientos que incluyen orientación conducen a mejores resultados que
los tratamientos no guiados [26-28] , pero hay excepciones ocasionales, y tratamientos no guiados están surgiendo que
pueden trabajar a través de recordatorios automáticos y soluciones similares
[29, 30 ] .
La evidencia disponible indica que, efectivamente, cualquier
contacto con un médico puede mejorar los resultados. Por ejemplo, una revisión
sistemática de las intervenciones po Internet para la depresión se encontró un
efecto lineal para el papel de contacto clínico, de manera que entre los grupos
el tamaño del efecto d de Cohen fue de d = 0,21 si no hay contacto con el
terapeuta, ya sea antes o durante el tratamiento, de d = 0.44 si había contacto
con el terapeuta antes del tratamiento solamente, de d = 0,58 si había contacto
con el terapeuta durante el tratamiento solamente, y de d = 0,76 si había
contacto con el terapeuta tanto antes y durante el tratamiento [31] .
Mientras que algunos datos indican que, cuando se les da la
opción, los pacientes pueden ser más propensos a optar por tratamientos no guiados,
hay ventajas importantes a los tratamientos dirigidos.
En primer lugar, un terapeuta puede hacer un diagnóstico,
para ayudar a determinar la idoneidad de un tratamiento para un paciente.
En segundo lugar, la intervención se puede apoyar de asesoría, lo que significa que los médicos pueden
consultar a colegas y otros expertos antes de responder y proporcionar
información a los pacientes [32] .
En tercer lugar, hay
indicios claros que el apoyo, aumenta la adherencia y evita la deserción, una
cuestión importante teniendo en cuenta que al menos algunas intervenciones no
guiadas han sufrido altas tasas de abandonos[33] .
En cuarto lugar, los terapeutas pueden ayudar activamente a
los pacientes para acceder a otros servicios que pueden ser necesarios,
incluyendo apoyo social, salud y servicios de crisis.
Sin embargo, también hay cuestiones pendientes sobre la
frecuencia óptima y tipo de apoyo que se debe proporcionar.
En primer lugar, no existe una relación dosis-respuesta
clara entre el apoyo y el resultado, y los tratamientos en los que se da un
importante apoyo no parecen diferir de los tratamientos con apoyo mínimo (por
ejemplo, 10 minutos o menos por cliente y semana) [28] .
En segundo lugar, mientras que los estudios indican que se
han obtenido resultados clínicos equivalentes si el apoyo es proporcionado por
un psicólogo profesional o un entrenador, proporcionando esta última se
encuentra bajo la supervisión clínica cuidadosa y la ICBT está altamente
estructurado [34-36] , no está claro si los resultados similares que se
obtendría con intervenciones menos estructuradas.
En tercer lugar, mientras que las intervenciones de Internet
guiadas son costo eficaces [37, 38] , la prestación con orientación es de hecho
más costosa que los tratamientos automatizados, y los tratamientos no guiados
con efectos pequeños todavía pueden ser costo eficaces [39] .
Así, desde una perspectiva de salud pública, los costos
mínimos de la prestación de intervenciones de Internet sin guía pueden, en
algunos casos, ser justificadas si son seguros.
Una cuarta cuestión pendiente se refiere al limitado
conocimiento sobre los factores terapéuticos que son ampliamente considerados
importantes en los tratamientos cara a cara [40] . Además de las conclusiones
sobre el papel de la técnica en comparación con la orientación psicoterapéutica
más [34-36] , hay algunos estudios en los que el factor terapeuta se ha
estudiado sin mostrar o pequeños efectos [41, 42] .
Por otro lado, la forma se proporciona orientación parece
ser importante incluso si la mayor parte de la comunicación tiende a ser de un
carácter de apoyo [43] .
En un estudio en el que se codificó la correspondencia con
el terapeuta, se encontró que una actitud indulgente hacia la tarea se asocia
con un peor resultado [10] . En consonancia con esto, las observaciones de
nuestra investigación en línea y el trabajo clínico indican que mejores resultados
están asociados con la adherencia a los scripts, a los problemas planteados, al
tiempo que minimiza la deriva del terapeuta .
Alianza terapéutica es otro factor que es ampliamente
considerado como importante en la investigación de resultados en psicoterapia.
Varios estudios sobre intervenciones de Internet han recogido datos de los
pacientes sobre cómo se califica a la alianza terapéutica con sus terapeutas en
línea [44] .
La mayoría de los estudios no muestran asociación con el
resultado, aunque la alianza calificaciones tienden a ser bastante alto [45,
46] .
Hay, sin embargo, unos pocos estudios en los que la alianza
temprana en el tratamiento predijeron resultados[47, 48] .
En suma, y hasta la fecha, la mayoría de los estudios
sugieren que el contacto terapéutico se asocia con mejores resultados en las
intervenciones por Internet. Sin
embargo, cuando el contenido del tratamiento por Internet es de la calidad adecuada y es
suficientemente atractivo para los pacientes, la experiencia terapéutica puede
ser menos importante que en las terapias cara a cara.
Por lo tanto, dependiendo del grado de estructura en el
modelo de intervención adaptado a Internet, la orientación puede ser
principalmente práctico y de apoyo más que explícitamente terapéutico en la
orientación. Esto ofrece ventajas en términos de fidelidad y eficiencia de
tiempo al paciente y el terapeuta. De hecho, el terapeuta puede centrarse en el
apoyo a los pacientes a dominar las habilidades y superar los obstáculos a la
aplicación de la intervención.
TRATAMIENTOS BASADOS EN INTERNET PARA ANIMO Y ANSIEDAD
La mayoría de los estudios sobre los tratamientos basados en
Internet han evaluado intervenciones para el estado de ánimo y trastornos de
ansiedad de gravedad leve a moderada (con la excepción de algunos trastornos de
ansiedad que se pueden considerar como graves).
En un tiempo sorprendentemente corto, los tratamientos se
han desarrollado y probado para una serie de trastornos de ansiedad, incluyendo
trastorno de pánico [49] , el trastorno de ansiedad social [50-52] , el
trastorno de ansiedad generalizada [53, 54] , el trastorno de estrés
postraumático [ 8, 55] , el trastorno obsesivo-compulsivo [56, 57] , severa
ansiedad por la salud [58] , y la fobia específica [59] . La mayoría de los
estudios han sido en adultos, pero también hay estudios de niños / adolescentes
[60, 61] y los adultos mayores [62] .
La mayoría de los estudios de los trastornos del estado de
ánimo han examinado la depresión mayor y han evaluado diferentes formas de CBT
[35, 63, 64] . Además, varios estudios de intervención de Internet han evaluado
otros modelos de la terapia, incluyendo la psicoterapia psicodinámica [65] y la
actividad física [66] .
Las comparaciones directas de cara a cara de la TCC y ICBT
han mostrado resultados equivalentes, con ganancias sostenidas a largo plazo
[67] , y este patrón de resultados fue replicado en estudios de eficacia[16] .
Varias ventajas y desventajas están surgiendo. Las ventajas
incluyen el acceso a los tratamientos basados en la evidencia para los
pacientes, así como la rentabilidad mejoró en comparación con el tratamiento
cara a cara.
Por otra parte, ya que los pacientes pueden volver al
programa a su conveniencia para acceder a la información del tratamiento, esto puede
facilitar el aprendizaje y la retención. Además, con la ayuda de las funciones de
software automatizados, los terapeutas pueden monitorear el progreso y los
resultados del paciente y apoyar proactivamente a los pacientes antes de que
aparezca una crisis.
Esto significa que los pacientes en una intervención por Internet pueden recibir el apoyo de un terapeuta más rápido de lo que hubiera
sido el caso si estaban recibiendo sólo las visitas semanales.
Las principales desventajas parecen reflejar la
relativamente nueva naturaleza del campo. Por ejemplo, existe un conocimiento
limitado sobre las características de los pacientes que son susceptibles de
beneficiarse. Varios estudios han explorado este tema, pero pocos predictores
consistentes se han identificado [68, 69] y se necesita más investigación.
Un tema adicional y relacionado para pedir información
suplementaria es la tasa de resultados negativos y el riesgo de que éstos no se
detecten. Los resultados negativos de los tratamientos psicológicos son un
aspecto descuidado [70] , y prácticamente nada se ha escrito sobre este tema en
relación con las intervenciones de Internet.
Desde la perspectiva de la integración de las intervenciones
de Internet con servicios de salud mental existentes, cuestiones pendientes
incluyen los beneficios potenciales de secuenciar TCCc con la psicoterapia cara
a cara. Un posible escenario puede prever la intervención por Internet, como
primer paso, seguido de tratamientos más intensos cara a cara cuando sea
necesario [71] .
Esta secuencia puede ser más apropiada cuando el
primer paso es sin guía ICBT. Por otro lado, hemos visto pacientes que han
fracasado a los tratamientos cara a cara y, posteriormente, mejorar con ICBT, lo que puede reflejar problemas asociados con la preparación del
tratamiento. Se necesita más investigación aquí, ya que no se sabe mucho
respecto ICBT como un paso en los modelos de atención escalonadas.
En resumen, hay una base de evidencia fuerte y consistente a
favor de ICBT. Factores relevantes para Cara a cara tratamientos, incluyendo la
preparación del tratamiento, es probable que sean pertinentes.
Sin embargo, se requiere más información acerca de la tasa y
los determinantes de la deserción y la
falta de respuesta, así como sobre los beneficios potenciales de ICBT secuenciado con la psicoterapia cara a cara.
GESTIÓN COMORBILIDAD
Hasta la fecha, la mayoría de las intervenciones por Internet
han apuntado a trastornos específicos. Sin embargo, una limitación de este tipo
de intervenciones es la alta prevalencia de comorbilidad (ya sea co-ocurrencia
de un estado de ánimo y un trastorno de ansiedad o co-ocurrencia de un estado
de ánimo o un trastorno de ansiedad con otros trastornos mentales o físicos).
Dos estrategias recientemente desarrolladas para hacer
frente a este problema son los tratamientos de Internet transdiagnóstico y
adaptados. Ambos han recibido apoyo empírico en los ensayos controlados [65,
72-74] y están asociados con diferentes ventajas y desventajas.
Las principales ventajas de los tratamientos
transdiagnóstico incluyen su alta validez de cara con los pacientes, que a menudo
informan que reconocen la importancia de aprender sobre una variedad de
síntomas; ahorro de tiempo tanto para los pacientes, que no tienen que trabajar
a través de diferentes protocolos específicos del trastorno, y terapeutas, que
tienen que administrar sólo una, en lugar de múltiples intervenciones, que
luego permite capacidad para individualizar la terapia basada en las
características específicas de los pacientes; y potencialmente reduce las tasas
de recaída debido al aumento de la capacidad de recuperación emocional.
El aire principal son las preguntas pendientes sobre si los
pacientes con algunos diagnósticos, como el de trastorno de ansiedad social, se
beneficiarán menos de un transdiagnóstico que de un tratamiento de trastorno
específico. Este riesgo puede ser abordado por la provisión de material
adicional que puede ser dirigido a necesidades específicas [75] .
Los pros de tratamientos adaptados incluyen el
reconocimiento y la satisfacción de las preferencias del paciente,
proporcionando una selección de módulos de tratamiento [76] .
Además, la adaptación de contenido de tratamiento de acuerdo
con el perfil de los síntomas no solamente implica la selección de un programa
de tratamiento adecuado para el paciente (como por ejemplo módulos sobre el
trastorno de ansiedad generalizada, el insomnio y la resolución de problemas),
sino también la adaptación del tratamiento de acuerdo con la capacidad del
paciente [ 65]
Por último, es posible que los tratamientos a la medida son
más adecuados para manejar los trastornos más graves, que fue de hecho lo que se encontró en un ensayo controlado comparando estándar ICBT versus intervención
adaptada en la depresión con problemas de comorbilidad [65] .
Entre las desventajas con ICBT adaptada como está
configurado actualmente, son el hecho de que el proceso de adaptación todavía
se basa en las mejores prácticas, ya que los algoritmos específicos sobre cómo
debe hacerse la adaptación se están evaluando, y el riesgo de añadir demasiado
material, con el posible problema de la sobrecarga de la paciente.
En general, ahora hay evidencia que sugiere que ambos
enfoques transdiagnóstico y adaptados, las intervenciones de Internet
funcionan, a pesar de sus méritos relativos en comparación con los tratamientos
de diagnóstico específicos son menos conocidos, con algunos estudios que
informan una superioridad de los primeros (por ejemplo, 65) y otros informar
ninguna diferencia (por ejemplo, 76).
DIFUSIÓN EN entornos clínicos
Varios estudios han examinado el efecto de las intervenciones
de Internet prestados en los servicios clínicos regulares [16] .
Estos estudios muestran consistentemente que los
prometedores resultados de los tratamientos de Internet que se encuentran en
los estudios de eficacia (principalmente con ICBT) se replican en los estudios
de efectividad, con moderada a grandes tamaños del efecto.
Hay ventajas y desventajas involucradas en el uso de
intervenciones de Internet en la práctica clínica habitual.
En primer lugar, debido a la naturaleza altamente estructurada
y, a menudo con guión de la intervención, la deriva del trabajo terapéutico es menos probable
que ocurra en comparación con cara a cara terapias.
En segundo lugar, monitoreo de resultados a menudo se
incrusta en la aplicación clínica, lo que facilita la evaluación del progreso y
la seguridad [22] .
En tercer lugar, las intervenciones de Internet se pueden
organizar como el cuidado de la salud nacionalizado centralizado (es decir, los
centros especializados), lo que reduce la necesidad de la duplicación de
recursos y facilita la capacitación y supervisión.
Esto libera recursos para otras actividades importantes,
tales como la actualización y adaptación de los tratamientos a las nuevas
necesidades (por ejemplo, la entrega de los tratamientos en diferentes
idiomas).
En cuarto lugar, las intervenciones de Internet también se
pueden entregar como atención local en prácticas generales y por lo tanto
pueden combinar con otras opciones de tratamiento como la medicación y la
psicoterapia cara a cara.
Entre las desventajas, la primera y más importante es, probablemente,
la actitud del clínico y las actitudes del paciente hacia las intervenciones
por Internet [77, 78] .
Sin embargo, algunos estudios muestran que las actitudes
entre las personas con trastornos mentales reclutados de la población en
general puede ser más positiva [79, 80] , y es probable que haya diferencias
entre los países en función del nivel de acceso a Internet. Por otra parte, el
escepticismo de los médicos puede abordarse mediante la educación [81] .
Un segundo problema relacionado es que los médicos pueden
sentirse amenazados y temer perder su trabajo como práctica de los
psicoterapeutas si se difunden las intervenciones de Internet.
Dada la escasez de médicos capacitados y el gran número de
personas que necesitan de tratamientos psicológicos basados en la evidencia, es
probable que no estén bien fundadas, y las intervenciones por Internet deben ser
considerados como un complemento a otros servicios más que como un reemplazo
completo a la terapia cara a cara (en particular para los pacientes más
graves).
En tercer lugar, la difusión puede ser obstaculizada o
incluso imposible por cómo las regulaciones legales y éticas se aplican a la interacción en líneal
médico-paciente [82] .
Por ejemplo, en Noruega, los intercambios de correo electrónico
(incluso en sistemas cerrados seguras) fueron no permitido, lo que tiene
consecuencias para la difusión de un programa sueco en Noruega [83] , como guía
tuvo que ser proporcionado por teléfono (esto ha sido ahora cambiado).
Además, en países como Alemania, se ha considerado apropiado
para proporcionar la psicoterapia a través de Internet como un tratamiento de
atención secundaria regular, aunque esto está cambiando poco a poco [84] .
En cuarto lugar, la difusión en la atención primaria depende
de la voluntad de los profesionales para derivar a los pacientes a las
intervenciones de Internet. Puede ser difícil de coordinar los servicios
locales (por ejemplo, las prácticas generales) menos que se proporcione una
formación adecuada y pautas de diagnóstico están bien establecidas las
referencias de renderizado seguro.
Procedimientos de atención escalonadas pueden ser una
solución, donde las intervenciones de Internet se presentan como un paso en un
proceso escalonado [85] .
En conclusión, todavía hay pocas experiencias de difusión a
gran escala de las intervenciones de Internet en todo el mundo. Mientras que la
evidencia hasta la fecha sugiere que las intervenciones de Internet son
eficaces cuando se proporcionan en entornos clínicos regulares, y que más
pacientes puedan tener acceso a servicios de salud de esa manera, ya sea
inmediatamente o como parte de un procedimiento de atención escalonada, es
todavía el caso de que los médicos y los pacientes necesitan saber más acerca
de estas intervenciones. Por otra parte, las guías clínicas se deben
desarrollar.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS
Con el número de estudios sobre las intervenciones de
Internet superiores a cien [86] , ahora hay un considerable apoyo para el uso
de Internet para la entrega de la psicoterapia basada en la evidencia para los
trastornos mentales comunes.
El campo ha evolucionado recientemente hasta el punto que varias clínicas están proporcionando estos servicios como parte de la atención
médica regular.
Conclusiones que pueden extraerse de la obra hasta la fecha
son que las evaluaciones a través de Internet ofrecen ventajas considerables
para la atención de los pacientes, en particular, para el seguimiento de la
seguridad, el progreso y los resultados, y para fines de investigación. Sin
embargo, debido a la incertidumbre acerca de la validez de los diagnósticos en
línea, se recomienda que, siempre que sea posible, los pacientes con
presentaciones complejas ser referidos a los servicios de cara a cara
existentes en lugar de a los sistemas en línea de diagnóstico automatizadas.
Intervenciones de Internet para el estado de ánimo y de
ansiedad trastornos comórbidos, incluyendo transdiagnóstico y tratamientos
adaptados, han producido resultados alentadores. Sin embargo, estas
intervenciones se dirigen principalmente a la comorbilidad entre diferentes
formas de trastornos mentales, y hay una necesidad de desarrollar tratamientos
que se dirigen también trastornos somáticos, ya que hay muchos estudios sobre
la intervención de Internet para los trastornos somáticos comunes mostrando
resultados prometedores[87] .
Finalmente, los últimos informes indican que las
intervenciones de Internet funcionan bien en entornos regulares. Actualmente
estamos en el proceso de difusión de las intervenciones de Internet y hay
varios desafíos involucrados en este proceso. Han surgido dudas sobre la posibilidad
de desarrollar y difundir las intervenciones de Internet para servir mejor a
los grupos minoritarios que pueden tener menos acceso a los servicios de salud
mental [13] , y para las personas en los países donde los servicios de salud
mental pueden ser menos desarrollado [88] .
Áreas probables para el desarrollo y la investigación futura
incluyen la exploración de cuestiones pendientes sobre las características de
aquellos que puedan beneficiarse, la mejor manera de integrar las
intervenciones de Internet con los servicios existentes, y las estrategias
óptimas para combinar intervenciones de Internet y medicamentos.
Esta última pregunta es pertinente dado el escenario común
en el cuidado regular de la prescripción de inhibidores de la recaptación de
serotonina para el estado de ánimo y trastornos de ansiedad, junto con la
psicoterapia, con tales combinaciones a menudo dando mejores resultados que las
monoterapias [89] .
También se requiere más trabajo para hacer frente a la falta
de estudios sobre los niños, los adolescentes y los adultos mayores.
Cuestiones pendientes siguen siendo sobre el papel de los
terapeutas y la forma óptima para proporcionar orientación durante las
intervenciones de Internet. También hay una necesidad de la integración de la
tecnología moderna de la información con la terapia cara a cara y esto aún no
ha sido objeto de mucha investigación [90] .
En conclusión, se espera que el campo de las intervenciones
de Internet seguirá evolucionando a un ritmo rápido.
Si bien los resultados de los estudios en este campo han
sido muy alentadores, advertimos que los esfuerzos a la difusión deben avanzar
con cautela para asegurar mejores resultados para los pacientes.
También esperamos avances considerables más allá y en la
investigación relevante, ya que los estudios se mueven de indagar sobre la
eficacia a la exploración de los procesos de cambio.
Agradecimientos
G. Andersson reconoce sus compañeros de trabajo y
estudiantes a trabajar con las intervenciones de Internet, y la Universidad de
Linköping, la Fundación de Ciencias de Suecia y Forte de apoyo financiero. N.
Titov reconoce sus colegas, los participantes y los pacientes, la Universidad
de Macquarie, y el Nacional de Salud y Consejo de Investigación Médica.
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