En sí
mismos o asociados a otras patologías son una de las causas más frecuentes de
consulta en atención primaria y representan uno de los principales problemas de
salud generando un elevado consumo de recursos sanitarios, independientemente
de la edad, el sexo y la comorbilidad (1).
Es
frecuente la comorbilidad con patología médica empeorándose notablemente el
pronóstico y evolución de la misma.
Un estudio
de Oliva J et al. (2), estimó el impacto económico de los desórdenes de
ansiedad. Para ello se evaluaron costes sanitarios (hospitalizaciones,
consultas a especialista, consultas a atención primaria y medicamentos) así
como las pérdidas en productividad laboral empleando el método del capital
humano, ocasionadas por mortalidad prematura, bajas permanentes y bajas
temporales.
Los
costes estimados ascendieron a 789.4 millones de euros en un año, de los cuales
un 46.7% son imputables a costes sanitarios y el 53.3% restante a pérdidas de
productividad laboral.
Los
costes sanitarios de los trastornos de ansiedad representan un 1% aproximado
del gasto sanitario total del Sistema Nacional de Salud.
En
atención primaria, el uso de psicofármacos es elevado y se prolonga
excesivamente en el tiempo. Se estima que entre un 20 y un 40% de los individuos
de atención primaria consumen principios psicoactivos (3).
En
este estudio el 10% de la población que acude a atención primaria cumple
criterios de dependencia a psicofármacos. El seguimiento se prolonga en muchos
casos más allá de lo aconsejado en las guías de práctica clínica (4).
El
tiempo medio de prescripción fue de 5,95 ± 3,28 años, y un 14,5% de individuos
medicados, carecían de un diagnóstico que justificara la prescripción.
Según
El Protocolo de Salud Mental en Atención Primaria del INSALUD, el tratamiento
psicológico basado en técnicas cognitivo-conductuales es el tratamiento de
elección para los problemas de ansiedad, como tratamiento único para casos
leves y moderados y con tratamiento farmacológico complementario para los casos
más graves.
En las
guías del NICE (5) y de la Canadian Psychiatric Association (6), se considera
la terapia cognitivo-conductual como el tratamiento de elección en este tipo de
trastornos por su eficacia en la reducción de síntomas y menor tasa de
recaídas.
Las
técnicas que cumplen con los criterios de la APA (7) para ser considerados
tratamientos bien establecidos o con suficiente evidencia empírica acerca de su
eficacia (8) se fundamentan en los programas elaborados por el grupo de
Barlow(9) (10) y por el grupo de Clark (11).
Ambos
grupos incluyen en sus programas:
⁃ Un componente educativo
referente a la ansiedad y el pánico.
⁃ Entrenamiento en técnicas psicofisiológicas de control de la ansiedad.
⁃ Reestructuración de la
interpretación catastrofista que el individuo hace de las sensaciones
corporales con técnicas de discusión cognitiva.
⁃ Exposición a los
estímulos temidos y experimentos conductuales.
1. Componente educativo.
La
ansiedad es una experiencia humana universal.
Es una
respuesta adaptativa del organismo caracterizada por un conjunto de respuestas
fisiológicas, cognitivas, vivenciales y comportamentales en respuesta un estado
de activación y alerta ante una amenaza percibida, física o psicológica y cuyo
objetivo es defender al organismo de dicha amenaza y prepararlo para la lucha,
la huida o quedarse paralizado.
Se
produce un aumento de la activación neurofisiológica (arousal), de los
mecanismos de control cerebrales y un conjunto de cambios periféricos
fisiológicos mediados por el sistema nervioso vegetativo (aumento del tono
simpático) y el endocrinológico (secreción de hormonas suprarrenales).
Todos
estos cambios serían adaptativos si ocurrieran ante un peligro real. En las
circunstancias adecuadas, este mecanismo cumple una función de primer orden
para nuestra subsistencia, pero deja de ser adaptativo y se convierte en
trastorno cuando el peligro al que pretende responder no es real o cuando el
nivel de activación y duración son desproporcionados respecto a la situación
objetiva.
Un
concepto importante es que la ansiedad,
al igual que cualquier otra emoción, no es
una cuestión de todo o nada, sino de grados. Para ello utilizamos una
escala subjetiva de 0 a 10, donde 0 sería el nivel más bajo y 10 el máximo
nivel de ansiedad.
La
reacción intensa (aguda) de la ansiedad no siempre es patológica, sino que en
ciertas ocasiones puede ser muy adaptativa (por ejemplo situaciones de riesgo
vital que requieren una fuerte reacción de alarma que nos prepare para la
acción).
El
problema en los trastornos de ansiedad es que esta, es generalmente excesiva en
relación al estímulo o estímulos que la dispararon. El objetivo es entrenar al individuo
en el autocontrol de los niveles de ansiedad excesivos.
La
ansiedad se manifiesta a través de tres niveles o componentes: cognitivo,
fisiológico y motor-conductual.
⁃ Componente cognitivo.
Hace referencia al conjunto de pensamientos
e imágenes de contenido amenazante.
Por ejemplo, en el caso del pánico suelen aparecer pensamientos acerca de la
posibilidad de muerte inminente, volverse loco o perder el control. Estos
pensamientos se producen de forma automática y el individuo les concede un alto
grado de veracidad.
⁃ Componente fisiológico. Se refiere al conjunto de sensaciones internas tales como
taquicardia, sudoración, parestesias, tensión muscular, sequedad de boca,
presión precordial, disnea, etc.
⁃ Componente motor o
conductual de la ansiedad. Incluye la tendencia a evitar, huir o escapar, buscar ayuda y hacer cualquier cosa que
pueda liberar al individuo del "peligro". Así algunos individuos
evitan salir de casa, hacer ejercicio físico, tomar cafeína, viajar, usar
transportes públicos, lugares muy concurridos y si se exponen, lo hacen
acompañados o llevan con ellos fármacos u otros objetos que les hacen sentir
más seguros.
Hay
una estrecha relación entre estos tres componentes, en especial, entre los
componentes cognitivo y fisiológico en virtud de la cual, el aumento en los
niveles de uno de ellos conlleva un aumento en los niveles del otro componente.
2. Técnicas psicofisiológicas
Una de
las características de la ansiedad excesiva es la elevada activación
fisiológica del organismo, lo cual, contribuye, mediante el circuito de
retroalimentación positiva a aumentar aún más los niveles de ansiedad.
Las
técnicas psicofisiológicas reducen el nivel de activación excesivo del
organismo posibilitando a su vez un tipo de pensamiento más reflexivo y
adaptativo permitiéndose así el afrontamiento exitoso de los estímulos
ansiógenos. Son pues, el primer nivel de actuación dentro del procedimiento de
control de la ansiedad.
a) Respiración Diafragmática
La
técnica de respiración opera mediante las interacciones cardiorrespiratorias
del control vagal, puesto que tasas inspiratorias bajas, amplitudes elevadas en
cada respiración y respiraciones predominantemente abdominales aumentan el
control parasimpático del funcionamiento cardiovascular.
Las
situaciones de estrés inducen patrones de respiración caracterizados por un
ritmo acelerado y una escasa intensidad o, si se prefiere, de una respiración
más superficial, lo que facilitará un mayor trabajo cardíaco y una mayor
intoxicación general del organismo, una sangre insuficientemente oxigenada, lo
cual contribuye a aumentar los estados de ansiedad y fatiga.
El
objetivo es conseguir una utilización más completa de los pulmones consiguiendo
una respiración diafragmática mayor, facilitando el control voluntario de la
respiración y automatizando este control para que pueda ser mantenido hasta en
las situaciones de mayor estrés.
El programa que presentamos (12), consta
de seis ejercicios graduados en
orden de dificultad creciente, se llevará a cabo en unas condiciones
determinadas como son un ambiente silencioso y en penumbra, evitando estímulos
distractores. La persona se situará en una postura cómoda y con los ojos
cerrados. Es importante dedicar unos momentos a concentrarse en las sensaciones
corporales, antes de empezar.
La
duración de cada ejercicio será de dos a cuatro minutos, seguidos del
mismo periodo de descanso. Cada ciclo se repetirá al menos tres o cuatro veces,
o hasta que el sujeto aprenda a realizarlo correctamente.
1) Inspiración abdominal:
el objetivo de este ejercicio es que la persona dirija el aire inspirado a la
parte inferior de sus pulmones. Para ello, se le indica que coloque una mano
encima del vientre (por encima del ombligo) y otra encima de su estómago. Si
realiza el ejercicio correctamente debe percibir movimiento en la mano situada
en el abdomen, pero no en la del estómago.
2) Inspiración abdominal y ventral: el objetivo es que la persona
sea capaz de dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de sus
pulmones. Ahora se debe notar movimiento primero en la mano situada sobre el
estómago y después en la mano situada en el vientre.
3) Inspiración abdominal, ventral y pectoral: El objetivo es desarrollar una
inspiración completa. La persona, colocada en la posición del ejercicio
anterior, debe respirar marcando tres tiempos en su inspiración: llenando de
aire primero la zona del abdomen, después la del estómago y por último la del
pecho.
4) Espiración:
Se pretende que el sujeto sea capaz de hacer una respiración más completa y
regular, tras una inspiración completa, para espirar, se cierran bastante los
labios de forma que se produzca un breve resoplido de aire, provocando así una
espiración pausada y controlada.
5) Ritmo inspiración-espiración: El objetivo es conseguir una adecuada alternancia
respiratoria entrenando la inspiración y espiración completa. La diferencia con
el ejercicio anterior en que ahora la inspiración se realiza sin marcar los
tres tiempos, de forma continua y la espiración se realiza de forma más
silenciosa.
6) Sobregeneralización:
Se trata de aprender a utilizar estas técnicas en situaciones cotidianas o
desfavorables en las que se puede utilizar para disminuir la tensión. Se van
repitiendo los ejercicios modificando las condiciones de la práctica: ojos
abiertos, de pie, andando, con ruido, otras personas...etc. Es importante ir
graduando la práctica en orden de dificultad creciente.
Los
efectos de la respiración tienen que ver con incrementos en el nivel de CO2 en
sangre (hipercapnia), que puede producirse bien por la retención de la
respiración (disminución del ritmo respiratorio) bien por hipoventilación lo cual produce variados efectos entre los que se incluyen, disminución de la tasa cardíaca,
vasodilatación, estimulación de la secreción gástrica, depresión de
la actividad cortical y una sensación general de somnolencia. Es decir, una
hipercapnia ligera tendría efectos parasimpáticomiméticos.
b) Técnicas de Relajación
La
relajación muscular progresiva fue introducida por Jacobson (13) y abreviada
por Wolpe (14).
Se
comienza por hacer ver al individuo la diferencia entre las sensaciones
producidas por la contracción de pequeños músculos, así como también, por la
relajación progresiva de los mismos. La relajación progresiva se administra en
una serie de pasos secuenciales.
El
primero es explicar al individuo el procedimiento y preparar el lugar donde va
a tener lugar la sesión de relajación.
Conviene reducir la estimulación
ambiental al máximo que sea posible y que el individuo se sienta cómodo.
Seguidamente,
se hace un recorrido por diferentes zonas del cuerpo dándole al individuo
indicaciones de contracción y relajación de diferentes grupos musculares de
manos y brazos, nuca y hombros, ojos, cejas y frente, tronco y pecho, y
finalmente de piernas y caderas.
La
relajación autógena consiste en inducir en el sujeto estados de relajación
mediante la creación de una imagen mental agradable y placentera mientras se
producen sensaciones corporales de pesadez y calor en las extremidades, la
regulación de la actividad cardiaca y respiratoria, calor abdominal y frio en
la frente (15).
3. Técnicas cognitivas
Las
personas están constantemente describiéndose el mundo a sí mismas, etiquetando
cada suceso o experiencia. Hacen interpretaciones de lo que ven y oyen, y
juzgan los sucesos como temibles o agradables y predicen si pueden ocasionarles
algún peligro o una seguridad relativa.
Estas
interpretaciones forman parte de un interminable dialogo interno, de cada
persona consigo misma. Raras veces nos damos cuenta de ese autodialogo interno,
pues está automatizado, pero es lo suficientemente poderoso como para crear las
emociones más intensas.
Beck
denomina a este autodialogo interno pensamientos automáticos porque "se experimentan como
si fueran un reflejo, sin reflexión o razonamiento previo; y se graban como
plausibles y válidos" (16).
Atender
a los pensamientos automáticos es el primer paso para conseguir el control de
la ansiedad. La mayor parte del diálogo interno es inocuo pero los pensamientos
automáticos que causan daño, pueden identificarse porque casi siempre preceden
a un aumento de la ansiedad.
Primero para identificar los pensamientos automáticos causantes de sentimientos
ansiógenos, hay pues, que tratar de anotar los pensamientos que se tuvieron
cuando se comenzó a experimentar ansiedad.
El segundo paso, una vez que se han
identificado los pensamientos que produjeron un aumento en los niveles de
ansiedad, es someterlos a debate y/o buscar otros pensamientos alternativos no catastrofistas. En las crisis de
ansiedad y pánico se producen interpretaciones catastrofistas referidas a
determinadas sensaciones internas, por ejemplo, ante un aumento de la tasa
cardiaca por actividad física, el individuo puede interpretar que va a sufrir
un infarto de forma inminente, sin embargo, la explicación más plausible es que
el corazón trabaja con más fuerza y rapidez para facilitar enviar sangre a las
zonas donde más falta hace.
4. Exposición gradual a
situaciones ansiógenas
Una
vez que el individuo cuenta con estrategias psicofisiológicas y cognitivas para
el control de la ansiedad, ya es posible articularlas en la práctica mediante
autoinstrucciones dentro de un plan gradual e individualizado de exposición.
La
exposición ha demostrado ser eficaz en la reducción de los niveles de ansiedad.
Para
que la exposición sea terapéutica (en el sentido de que disminuya la ansiedad
asociada a la situación), el individuo
ha de experimentar una reducción significativa de sus niveles de ansiedad en la
situación de exposición (no al escapar de ella).
Para
ello se necesita un tiempo de exposición, el suficiente para que baje el nivel
de ansiedad asociado a la situación.
Este
tiempo de exposición puede ser acortado si la persona pone en marcha en cada
sesión de exposición las estrategias adquiridas previamente (técnicas
psicofisiológicas y cognitivas de reducción de la ansiedad). La exposición
puede ser en vivo o en imaginación.
La
exposición en vivo ha demostrado ser
más eficaz que la exposición en
imaginación (17) y suele hacerse de forma
gradual, con la construcción de una jerarquía de las situaciones temidas,
que el individuo deberá afrontar reiteradamente, empezando por las menos
ansiógenas hasta llegar a exponerse a las más ansiógenas.
El individuo
ha de poner en marcha las estrategias aprendidas de control de la ansiedad en
cada exposición, de esta manera obtendrá percepción de controlabilidad y la
respuesta de ansiedad cada vez irá siendo más débil.
Conclusiones
Entrenar
al individuo en estrategias para controlar su ansiedad le permite tomar un
papel activo y no pasivo en el proceso de tratamiento de su trastorno de ansiedad.
Esta postura activa y de autocontrol permite disminuir y en muchos casos
prescindir de medicación así como disminuir el índice de recaídas y de
utilización de los servicios sanitarios.
Bibliografía
1.- Kroenke K, Spitzer R, Williams J, Monahan P, Löwe
B. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity and
detection. Ann
Intern Med. 2007; 146: 317-325.
2.-
Oliva J, Bastida JL, Montejo AL. Los costes económicos de los desórdenes de la
Ansiedad en España. Estudios de Economía Aplicada 2006; 24: 821-836.
3.-
Secades R, Rodríguez E, Valderrey J, Fernández JR, Vallejo G, Jiménez JM. El
consumo de psicofármacos en individuos que acuden a atención primaria en el
Principado de Asturias. Psicothema 2003; 15 (4): 650-655.
4.-
López C, Serrano RM, Valverde A, Casabella B, Mundet X. ¿Quién controla a los
enfermos tratados con psicotropos en atención primaria? Aten Primaria 2006; 37 (8): 446-451.
5.- National Institute for Health and Clínical Excellence
(NICE). Clínical Guideline 22. Anxiety: management of anxiety (panic disorder,
with or without agoraphobia, and generalized anxiety disorder) in adults in
primary, secondary and community care. London: National Institute for Health
and Clínical Excellence; 2004.
6.- Canadian Psychiatric Association, Clinical
practice Guidelines. Management of anxiety Disorders . Can J Psychiatry; 2006.
7.- American Psychological Association. Task Force on
Psychological Intervention Guideliness. Washington,
DC: APA; 1995
8.-
Botella, C. Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico. Psicothema. 2001; 13: 465-478.
9.- Barlow D, Cerny JA. Psychological treatment of
panic. Nueva York: Guilford Press;1988
10.- Barlow D, Craske MG. Mastery your anxiety and
panic: client workbook for anxiety and panic. San Antonio: Graywind
Psychological Corporation; 2000
11.- Clark DM, Salkovskis PM. Cognitive therapy for
panic and hypocondriasis. Oxford:
Pergamon; 1989
12.-
Labrador FJ, Antonio Cruzado J, Muñoz M. "Manual de Técnicas de
Modificación y Terapia de Conducta". Ediciones
Pirámide; 2004
13.- Jacobson E. Progressive Relaxation. 2ª. Edic.
Chicago: University of Chicago Press; 1938
14.- Wolpe J. Psychotherapy by Reciprocal Inhibition.
California: Stanford University Press; 1958
15.- Pikoff H. A critical review of autogenic training
in America. Clin Psychol Rev. 1984; 4: 619.
16.- Beck AT. Cognitive Therapy and Emotional
Disorders. New York: International Universities Press; 1976
17.- Marks IM. Phobic disorders four years after
treatment: a prospective follow-up. Br
J Psychiatry. 1971; 129: 362-371.
Amodeo
Escribano S, Perales Soler FJ.
